醫(yī)?；痫w檢震懾加碼

近日，國家醫(yī)保局印發(fā)了《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》（下稱《辦法》）?！掇k法》共5章32條，規(guī)定了飛行檢查的遵循原則、啟動條件、組織方式、檢查要求、檢查程序、問題處理等內容，為進一步規(guī)范飛行檢查工作提供了重要制度保障。該《辦法》自2023年5月1日起施行。

業(yè)內認為，飛行檢查作為基金監(jiān)管重要抓手，新規(guī)將進一步強化醫(yī)保定點醫(yī)院、藥店的自律管理和基金紅線意識，激發(fā)醫(yī)院和藥店的內生動力，規(guī)范醫(yī)藥服務行為，凈化醫(yī)藥環(huán)境。

重拳打擊欺詐騙保

為加強醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查，重拳打擊各類欺詐騙保行為，自2019年起，國家醫(yī)保局正式啟動醫(yī)療保障基金飛行檢查工作，廣泛開展針對定點醫(yī)藥機構等被檢對象的不予事先告知的檢查。

官方數據顯示，2019年以來，國家醫(yī)保局累計派出飛行檢查組184組次，飛行檢查定點醫(yī)藥機構384家，發(fā)現涉嫌違法違規(guī)使用相關資金43.5億元，依法對各類違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨檫M行了嚴厲打擊。各省參照國家飛行檢查模式廣泛組織省級飛行檢查。僅2022年，各省就飛行檢查定點醫(yī)療機構2756家，發(fā)現并追回違法違規(guī)使用醫(yī)?；?2.9億元。

國家醫(yī)保局在解讀《辦法》時稱，隨著《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》頒布實施，以及飛行檢查工作的全面推進，醫(yī)藥機構“明目張膽”的騙保行為得到了有效遏制，但基金監(jiān)管總體形勢依然嚴峻，部分騙保行為由臺前轉入幕后，手段更隱蔽，造假更專業(yè)，作案手段不斷迭代翻新，查處難度逐漸加大。同時，歷年實踐也反映出現行飛行檢查制度在工作流程、權利義務、問題處理等方面還存在一些不足，不能充分滿足新形勢下的基金監(jiān)管工作要求，制度保障力度有待加強。

有業(yè)內人士指出，“醫(yī)院存在的違規(guī)行為主要包括超適應癥用藥、超醫(yī)保支付限定、過度檢查、重復收費、超標準收費，以及違規(guī)使用未中選藥品和違規(guī)線下采購。而基層醫(yī)療機構的騙保行為更甚，包括虛假病歷、亂收費、過度治療等?！?在浙江大學國家制度研究院副院長金維剛看來，“當前，醫(yī)保領域欺詐騙保案件不斷涌現，并呈現復雜化、專業(yè)化、團伙化的特點，醫(yī)保反欺詐難度加大。

加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，確?；鸢踩?，是醫(yī)保改革發(fā)展的主要目標之一?！?br />
優(yōu)化醫(yī)保基金使用

2022年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統計快報顯示，2022年，全國醫(yī)保系統共檢查定點醫(yī)藥機構76.7萬家，處理違法違規(guī)機構39.8萬家，其中解除醫(yī)保服務協議3189家，行政處罰12029家，移交司法機關657家；2022年，國家醫(yī)保局組織飛行檢查24組次，檢查23個省份的定點醫(yī)療機構48家、醫(yī)保經辦機構23家，查出涉嫌違法違規(guī)資金9.8億元。

有專家提到，“醫(yī)保飛行檢查應聚焦于醫(yī)保費用監(jiān)管，幫助醫(yī)院、藥店優(yōu)化醫(yī)保管理，發(fā)揮醫(yī)保大數據作用，推廣醫(yī)保智能監(jiān)控。”

熟悉藥店行業(yè)的資深人士翁斯春認為，“對于醫(yī)保定點藥店來說，飛檢的目的是希望藥店更加規(guī)范。近年來，違規(guī)刷取醫(yī)?？ǖ默F象越來越少，尤其是規(guī)模連鎖藥店都比較自律。飛檢頻率可以加大，但是希望可以給予整改的機會，指導藥店提升完善?！?br />
醫(yī)保飛檢正從項目付費監(jiān)管逐步過渡到以DRG/DIP為主要付費方式的監(jiān)管模式。金維剛表示，“DRG和DIP等醫(yī)保支付方式改革，有利于促進醫(yī)保治理機制和管理模式的變革，對于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、規(guī)范醫(yī)療行為、有效控制醫(yī)療費用支出、促進醫(yī)?；鹗罩胶夂涂沙掷m(xù)發(fā)展、充分發(fā)揮醫(yī)保的基礎性作用都具有重要意義。”

對于加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，金維剛建議，“一是嚴厲打擊欺詐騙保行為。深入開展全覆蓋打擊欺詐騙保專項整治行動，持續(xù)提升基金監(jiān)管專業(yè)化、信息化、法治化、規(guī)范化水平。二是健全醫(yī)保反欺詐長效機制。持續(xù)強化監(jiān)管體系建設，有條件的地區(qū)可以探索專職監(jiān)管力量建設。三是構建綜合監(jiān)管體系。擴大智能監(jiān)控系統應用范圍和應用場景，加強對定點醫(yī)藥機構行為的引導和審核，實現全流程監(jiān)管?！?br />
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